Chlorure de potassium (KCl) injectable
Page publiée le 21 février 2024
Never Event – Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium (KCl) injectable
Risques d'une mauvaise utilisation
Le chlorure de potassium (KCl) injectable est indiqué dans le traitement des hypokaliémies, des déséquilibres électrolytiques et permet l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.
Les erreurs d’administration de KCl injectable peuvent être graves voire fatales en provoquant notamment des arrêts cardiaques.
Précautions à prendre
- Prescription
- Privilégier la voie orale pour traiter les hypokaliémies légères à modérées
- Réserver la voie IV uniquement pour les hypokaliémies sévères (K+ < 3 mmol/L) ou en cas de voie orale impossible
- Calculer l’apport total en KCl et vérifier les médicaments hyperkaliémiants
- Préparation
- Lire toutes les mentions de l’étiquetage
- Préparer sans interruption de tâche
- TOUJOURS diluer la solution
- Concentration finale ≤ 4 g/L de KCl
- Etiqueter la préparation (dose, volume total)
- Réaliser un double contrôle de la préparation et de l’étiquetage
- Administration
- UNIQUEMENT en IV lente (jamais d’IV directe, ni SC, ni IM)
- Uniquement après dilution
- Perfusion IV lente avec un débit ≤ 1 g/h
- Vérifier la concordance entre prescription, médicament et patient avant administration
- Surveiller régulièrement les paramètres cliniques et biologiques
- Stockage
- Ranger les ampoules de KCl à l’emplacement dédié et à distance des autres électrolytes
- Apposer un étiquetage d’alerte distinctif
- Restreindre les stocks selon les besoins des services
Outils disponibles
ANSM
Dossier thématique "Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable" (ANSM, janvier 2024)
Affiche "Chlorure de potassium injectable à diluer" (ANSM, décembre 2022)
Support de formation "Administration de chlorure de potassium (KCl) injectable : une erreur peut en cacher une autre !" (ANSM, décembre 2023)
OMEDIT
Never Event KCl : synthèse des mesures barrières existantes (OMEDIT Bretagne, janvier 2016)
Grille d'auto-évalutation du circuit du KCl injectable (OMEDIT Bretagne, janvier 2016)
Grille d'évaluation des prescriptions de KCl injectable hypertonique (OMEDIT Bretagne, janvier 2016)
Prise en charge des hypokaliémies chez l’adulte : protocole et médicaments disponibles (OMEDIT Bretagne, janvier 2016)
Mémo "Médicaments disponibles pour traiter l'hypokaliémie" (OMEDIT Bretagne, janvier 2016)
E-learning "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium - Never Event POTASSIUM" (OMEDIT Centre-Val de Loire, août 2024)
Fiche Never Event "KCl injectable" (OMEDIT Occitanie, juin 2015)
Affiche "Bon usage du KCl chez l'adulte" (OMEDIT Ile de France, 2014)
Recommandations de bon usage du KCl chez l'adulte (OMEDIT Ile de France, 2014)
Affiche "Bon usage du KCl chez l'enfant" (OMEDIT Ile de France, 2014)
Recommandations de bon usage du KCl chez l'enfant (OMEDIT Ile de France, 2014)
Outil format poche de sensibilisation sur les Never Events (OMEDIT Normandie, décembre 2015)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMEDIT Normandie
Retrouvez des outils pratiques sur les différents Never Events :