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Conditionnements unidoses

Page publiée le 1 octobre 2021

Never Event 12 – Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie.

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Plus de 1000 cas de confusion de dosettes par an !

L’OMEDIT Pays de la Loire a recensé les différents outils existants pour la prévention du risque de confusion entre conditionnements unidoses.

 
 

Points clés :

  • Petits conditionnements unidoses = homogénéité d’apparence mais hétérogénéité des molécules et des voies d’administration
  • Confusions les plus fréquentes :
    • Solutions de lavage nasal/oculaire (NaCl) et solutions pour application cutanée (chlorhexidine, eau oxygénée)
    • NaCl et solutions de lavage nasal/oculaire (Acide borique)
    • Solutions de lavage nasal/oculaire (NaCl) et savon liquide
    • En pédiatrie-néonatalogie, le plus souvent à domicile (patient ou son entourage)
  • Mesures correctives proposées :
    • Lecture attentive des étiquettes (nature du médicament, dosage et voie d’administration)
    • Rangement distinct des voies injectables, oculaires, nasales, inhalées, cutanées
    • Unidoses à jeter après administration même s’il reste du produit
    • Communication auprès des soignants et des patients
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (sérum physiologique, solution antiseptique) notamment à la maternité ou en pédiatrie »

Risque de confusion entre dosettes (unidoses) - Attention aux erreurs - Point d'information (ANSM, 2014)
Affichette "Une dosette peut en cacher une autre !" (ANSM, 2014)
Poster "Erreurs médicamenteuses liées aux conditionnements sous forme unidose : attention, une unidose peut en cacher une autre" (ANSM, 2014)
Note d'information concernant un changement d'étiquettes pour diminuer le risque de confusion entre unidoses de NaCl injectable et NaCl pour le rinçage de plaies (ECHO, 2012)
Fiche Never Event "Confusion entre unidoses" (OMEDIT Occitanie, décembre 2014)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 
 

L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection intrathécale au lieu de la voie IV
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses

 

Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !