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Spécialités utilisées en anesthésie réanimation

Page publiée le 1 octobre 2021

Never Event 9 – Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire.

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : 83% des erreurs médicamenteuses en anesthésie sont dues à une similitude de conditionnement.

L’OMEDIT Pays de la Loire a recensé les différents outils pour le management du risque lié aux spécialités utilisées en anesthésie-réanimation.

 
 

Points clés :

  • Anesthésie – Réanimation = risque iatrogène multifactoriel
    • Médicaments à marge thérapeutique étroite
    • Population à risque et contexte d’urgence (réanimation)
    • Risque d’erreur de lecture ou d’interprétation : petits conditionnements
  • Mesures correctives proposées :
    • Harmoniser la présentation des étiquettes industrielles (DCI +/- Nom de spécialité, dose, volume, concentration, voie d’administration)
    • Seringues préparées : étiquetage standardisé, couleur = classe pharmacologique
    • Organisation de la chaîne de stockage et de distribution au sein des établissements
    • Lecture attentive des étiquettes des ampoules avant utilisation
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire »

Analyse de risque et mode opératoire d'administration des médicaments du chariot d'urgence (ECHO Bretagne-Pays de la Loire, 2011)
Harmonisation de l'identification et de l'étiquetage des seringues de médicaments anesthésiques au bloc opératoire (CH Saumur, 2010)
Harmonisation de l'identification et de l'étiquetage des seringues de médicaments anesthésiques aux urgences, USC/USIC (CH Saumur, 2011)
Recommandations concernant l'harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solutions injectables (ANSM, 2006)
Fiche Never Event "Médicaments utilisés en anesthésie-réanimation" (OMEDIT Occitanie, mars 2015)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 
 

L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection intrathécale au lieu de la voie IV
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses

 

Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !