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Insuline

Page publiée le 31 janvier 2022

Never Event 8 – Erreur d’administration d’insuline.

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Les erreurs d’administration d’insuline représentent 16% des erreurs médicamenteuses aux conséquences graves.

L’OMEDIT Pays de la Loire a recensé les différents outils existants pour la sécurisation du circuit des insulines.

 
 

Points clés :

  • Insuline : hormone hypoglycémiante = médicament à marge thérapeutique étroite
  • Surdosage = signes d’hypoglycémie
    • Signes psychiatriques (agitation, confusion) et/ou neurologiques (déficit sensitivomoteur)
    • Hyperadrénergie (sueurs, palpitations, céphalées, pâleur)
  • Le schéma insulinique physiologique est le schéma basal-bolus :
    • Insuline lente le soir à adapter en fonction de la glycémie du matin à jeun
    • Bolus préprandiaux selon glycémie préprandiale
  • Importance des procédures pour promouvoir le bon usage aux différentes étapes :
    • Prescription protocolisée : insuline (dose non abrégée, durée d’action), dispositif d’injection
    • Dispensation nominative (dotation limitée)
    • Vérifier l’identité, le type d’insuline, la cohérence (voie, glycémie, doses habituelles)
    • Administration tracée : stylo nominatif ou seringue graduée en UI
    • Attention aux facteurs de dysglycémies (médicament, activité, alcool, …)
  • Respect des modalités de stockage :
    • Stockage entre 2 et 8°C, bien identifié et par durée d’action (avant utilisation)
    • Stockage à température ambiante (après 1ère utilisation)
    • Jamais de stockage dans la chambre du patient
    • Retour à la pharmacie des insulines périmées ou non administrées
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur d’administration d’insuline »

 

Outils généraux

E-learning "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines - Never Event INSULINE" (OMEDIT Centre-Val de Loire, septembre 2023)
Outils d'aide sur les insulines (OMEDIT Bretagne)
Gestion du traitement personnel des patients hospitalisés : recommandations régionales (OMEDIT Pays de la Loire, 2019)
Précautions concernant la sécurité d'utilisation des stylos injecteurs d'insuline (ANSM, 2004)
Information concernant l'utilisation des pompes à insuline externes (ANSM, 2010)
Incidents liés aux pompes à insuline externes (ANSM, 2007)
Fiche Never Event "Administration d’insuline" (OMEDIT Occitanie, mars 2015)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 

 

Outils relatifs aux insulines fortement concentrées (concentrations > 100 UI/mL)

Fiche "Focus sur les insulines fortement concentrées" (OMEDIT Pays de la Loire, février 2021)
Humalog® 200 UI/mL (insuline lispro) - lettre aux professionnels de santé : Nouvelle concentration (ANSM & Lilly 2015)
Toujeo® 300 UI/mL (insuline glargine) : Guide pour le patient et/ou son entourage (ANSM & SANOFI, 2019)
Toujeo® 300 UI/mL (insuline glargine) : Guide pour les professionnels de santé (ANSM & SANOFI, 2019)
Tresiba® 200 UI/mL (insuline dégludec) - Brochure d’information à destination des patients (ANSM & Novo Nordisk, 2018)
Tresiba® 200 UI/mL (insuline dégludec) - Communication auprès des professionnels de santé (ANSM & Novo Nordisk, 2018)
 
 
 

Sur la même thématique, découvrez notre boîte à outils sur les médicaments antidiabétiques :

 

L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection intrathécale au lieu de la voie IV
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses

Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !